HEKİM GÖRÜŞ BİLDİRİM FORMU

PHYSICIAN OPINION NOTIFICATION FORM

REF NOMKP.28-F.02 / MDR
Yayın Tarihi15.09.2020
Rev No009
Rev Tarihi03.06.2026

Kullanıcı Dağılım Bilgileri

Cinsiyet toplamı ve yaş toplamı 100 olmalıdır.

Çalıştığınız Bayinin Adı / Name of the Dealership You Work For

Kriter Değerlendirme

KRİTER / CRITERIAÇok İyi
Very Good
(5)		İyi
Good
(4)		Orta
Centre
(3)		Kötü
Bad
(2)		Çok Kötü
Very Bad
(1)
Dental İmplant – Üstyapı / Yardımcı Parça ve Aksesuar / Dental Implants – Superstructure / Auxiliary Part and Accessories
1. İmplant uygulama kolaylığı / Ease of implant application
2. Üstyapı / Yardımcı Parça / Aksesuar uygulama kolaylığı / Ease of application of bodywork / auxiliary parts / accessories
3. İmplant – Üstyapı / Yardımcı Parça ve Aksesuar uyumluluğu / Implant - Superstructure / Auxiliary Parts and Accessories compatibility
4. İmplant boy ve çaplarının yeterliliği – uygunluğu / Adequacy and suitability of implant length and diameter
5. Üstyapı seçeneklerinin yeterliliği (Her endikasyona cevap verebilme yeterliliği) / Adequacy of superstructure options (Ability to respond to every indication)
6. İmplant – Taşıma Parçası uyumluluğu / Implant – Transferring Part compatibility
7. İmplant – Cerrahi Dril uyumluluğu / Implant - Surgical Drill Compatibility
8. İmplant biyomekanik dayanım başarısı / Implant biomechanical strength success
9. Üstyapının biyomekanik dayanım başarısı / Biomechanical strength of the superstructure
10. İmplant yüzey tutunması / osseointegrasyon başarısı / Implant surface adhesion / osseointegration success
11. İmplant primer stabilite başarısı / Implant primary stability success
12. İmplant kaynaklı enfeksiyon oluşmaması (Eğer enfeksiyon oluşma sıklığı az ise; Çok iyi; enfeksiyon oluşma sıklığı fazla ise Çok kötü seçeneğini işaretleyiniz.) / No implant-induced infection (If the frequency of infection is low, please tick Very good; if the frequency of infection is high, please tick Very bad).
13. Perforasyon ve cerrahi müdahale sonrası parastezi oluşması (Eğer parestezi oluşma sıklığı az ise; Çok iyi; parestezi oluşma sıklığı fazla ise Çok kötü seçeneğini işaretleyiniz.) / Parasthesia after perforation and surgical intervention (If the frequency of paresthesia is low, please tick Very good; if the frequency of paresthesia is high, please tick Very bad).
14. Hastada ağrıya sebep olması (Eğer ağrıya sebep olma sıklığı az ise; Çok iyi; hastada ağrıya sebep olma sıklığı fazla ise Çok kötü seçeneğini işaretleyiniz.) / Causing pain in the patient (If the frequency of causing pain is low, please tick Very good; if the frequency of causing pain in the patient is high, please tick Very bad).
15. Rezorbsiyon yaşanması (Eğer rezorbsiyon olma sıklığı az ise; Çok iyi; rezorbsiyon olma sıklığı fazla ise Çok kötü seçeneğini işaretleyiniz.) / Experiencing resorption (If the frequency of resorption is low, please tick Very good; if the frequency of resorption is high, please tick Very bad).
16. İmplant; ambalaj ve etiket uygunluğu / Implant; packaging and labelling conformity
17. Üstyapı, yardımcı parça ve aksesuar ambalaj ve etiket uygunluğu / Conformity of packaging and labelling of bodywork, auxiliary parts and accessories
18. Sevkiyatı tamamlanan ürünlerin paketlerinde hasar bulunmaması (çizik, yırtık, patlama vs.) / No damage to the packages of the shipped products (scratches, tears, explosions, etc.)
19. Ürünlerin doğru adrese ulaşması / Delivery of products to the right address
20. Ürünlerin zamanında teslim edilmesi / On-time delivery of products
Cerrahi El Aletleri / Surgical Hand Instruments
21. Cerrahi El Aletleri uygulama kolaylığı / Ease of application of Surgical Hand Instruments
22. Cerrahi El Aletleri – Angle Druva uyumluluğu / Surgical Hand Instruments - Angle Druva compatibility
23. Cerrahi Taşıma Parçaları – Raşet uyumluluğu / Surgical Transport Parts - Ratchet compatibility
24. Cerrahi El Aletleri Biyomekanik dayanımı / Biomechanical strength of surgical hand instruments
25. Cerrahi Set ambalaj ve etiket uygunluğu / Surgical Set packaging and label conformity
26. Sevkiyatı tamamlanan ürünlerin paketlerinde hasar bulunmaması (çizik, yırtık, patlama vs.) / No damage to the packages of the shipped products (scratches, tears, explosions, etc.)
27. Ürünlerin doğru adrese ulaşması / Delivery of products to the right address
28. Ürünlerin zamanında teslim edilmesi / On-time delivery of products

MEDİSOLARİS Dental İmplant Sistemiyle İlgili Varsa Görüş, Öneri, Talep ve Şikayetleri

Comments, Suggestions, Requests and Complaints about MEDISOLARIS Dental Implant System

KVKK Açık Rıza Metni / View Consent Text
MEDİSOLARİS Sağlık Hizmetleri Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi'ne hitaben yapmış olduğum, işbu Hekim Görüş Bildirim Formunda mevcut tüm bilgilerin tarafımdan açık rızam ile verildiğini, doğru ve güncel olduğunu beyan ederim. 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca kişisel veri sayılan verilerimin MEDİSOLARİS Sağlık Hizmetleri Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi tarafından yürürlükteki mevzuata uygun olarak işlendiğini, korunduğunu ve belirlenen süre sonunda imha edileceğini biliyorum. İşbu form ile bildirdiğim kişisel verilerimin yasal kapsamda işlenmesine, paylaşılmasına ve 3.kişilere aktarılmasına muvafakat ediyorum.

I hereby declare that all information contained in this Physician Opinion Notification Form, which I have addressed to MEDISOLARIS Sağlık Hizmetleri Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi, has been provided by me with my express consent and is accurate and up-to-date. Pursuant to the Law No. 6698 on the Protection of Personal Data, I know that my personal data are processed, protected and destroyed by MEDISOLARIS Sağlık Hizmetleri Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi in accordance with the applicable legislation and will be destroyed at the end of the specified period. I hereby consent to the processing, sharing and transfer of my personal data that I have notified with this form to third parties within the legal scope.

Fare veya dokunmatik ekran ile imza atabilirsiniz.