VENÜSCON DENTAL İMPLANT ve ÜSTYAPILAR ANKET FORMU

VENUSCON DENTAL IMPLANT and SUPERSTRUCTURES SURVEY FORM

REF NO: MKP.35-F.03 | Yayın Tarihi: 16.04.2026 | Rev. No: 002 | Rev. Tarihi: 02.06.2026

Değerli Diş Hekimi / Dear Dentist,

Klinik Değerlendirme Raporu kapsamında gerçekleştirilen SOTA (State of the Art) analizi sonucunda belirlenen kriterlere uygun şekilde Medisolaris Venüscon ürünleri için anket çalışması hazırlanmıştır.

A survey has been prepared for the Medisolaris Venuscon products in accordance with the criteria identified through the SOTA (State of the Art) analysis conducted as part of the Clinical Evaluation Report.

Aşağıdaki soruları lütfen Venüscon ürünlerini göz önüne alarak doldurunuz.

Please answer the following questions with Venuscon products in mind.

Medisolaris Dental implant sistemimizle ilgili klinik deneyimlerinizi anlamak amacıyla bu anket hazırlanmıştır. Yanıtlarınız tamamen gizli tutulacaktır.

This survey has been prepared to understand your clinical experiences with our Medisolaris Dental implant system. Your responses will be kept strictly confidential.

Hekim Adı Soyadı / Physician Name-Surname

Bulunduğu İl / Province of Residence

Klinik / Clinic

Bayi Adı / Dealer Name

Deneyim Yılı / Years of Experience

İletişim Bilgisi / Contact Information

Bölüm 1: Fayda ve Klinik Performans / Chapter 1: Benefits and Clinical Performance

1. 6 mm olan implantlar için; Sağkalım Oranı (Survival Rate), implantın ağızda kalma (kaybedilmeme) durumunu, nasıl değerlendirirsiniz? / For 6 mm implants: How do you assess the Survival Rate—the likelihood that the implant remains in the mouth (is not lost)? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

%95 ve üzerinde / 95% or higher

%95 - %90 arası / Between 95% and 90%

%90 - %85 arası / Between 90% and 85%

%85’den daha düşük / Less than 85%

2. 8 mm ve üzeri boylardaki implantlarda; Sağkalım Oranı (Survival Rate), implantın ağızda kalma (kaybedilmeme) durumunu nasıl değerlendirirsiniz? / For implants 8 mm and larger: How do you assess the Survival Rate—that is, whether the implant remains in the mouth (is not lost)? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

%95 ve üzerinde / 95% or higher

%95 - %90 arası / Between 95% and 90%

%90 - %85 arası / Between 90% and 85%

%85’den daha düşük / Less than 85%

3. Uyguladığınız implant sonuçlarına göre; implantların başarı* yüzdesi kaçtır? / Based on the results of the implants you have placed, what is the success* rate of the implants? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

%95 ve üzerinde / 95% or higher

%95 - %90 arası / Between 95% and 90%

%90 - %85 arası / Between 90% and 85%

%85’den daha düşük / Less than 85%

*Başarı kriterleri için 1986’da gerçekleştirilen Albrektsson ve arkadaşlarının başarı kriterleri dikkate alınmıştır. Bunlar aşağıdaki gibidir. / The success criteria established by Albrektsson and colleagues in 1986 were used as the basis for the success criteria. These are as follows.

Klinik olarak test edildiğinde, üzerine herhangi bir protez bağlı olmayan (müstakil) implantın hareketsiz (immobil) olması. (Başarı kriteri: immobil olması) / When clinically tested, the implant—which is not attached to any prosthesis (free-standing)—must be immobile. (Success criterion: immobility)
Radyografide (röntgen), implant çevresinde herhangi bir radyolusensi (ışın geçirgenliği/karanlık alan) belirtisi bulunmaması. / No signs of radiolucency (radiopacity/dark area) around the implant on the radiograph.
İmplantın hizmetteki ilk yılından sonra, yıllık dikey kemik kaybının 0,2 mm’den az olması. / After the first year of the implant’s placement, annual vertical bone loss should be less than 0.2 mm.
İmplant performansının; ağrı, enfeksiyon, nöropati (sinir hasarı), parestezi (uyuşukluk) veya mandibular kanalın zedelenmesi gibi kalıcı ve/veya geri dönülemez belirti ve semptomların yokluğu ile karakterize olması. / Implant performance is characterized by the absence of permanent and/or irreversible signs and symptoms such as pain, infection, neuropathy (nerve damage), paresthesia (numbness), or damage to the mandibular canal.
Yukarıdaki 1-4 numaralı kriterler bağlamında; 5 yıllık gözlem süresi sonunda %85, 10 yıllık süre sonunda ise %80’lik bir başarı oranının, başarı için asgari kriter olması. / In the context of the criteria listed above (1–4), a success rate of 85% at the end of the 5-year observation period and 80% at the end of the 10-year period should be considered the minimum criteria for success.

4. İlk yıl sonunda hastalarınızda gözlemlediğiniz ortalama marjinal kemik kaybı (MBL) kaçtır? / What is the average marginal bone loss (MBL) you observed in your patients at the end of the first year? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

0.50 mm ve daha az / 0.50 mm or less

0.51 mm – 1.50 mm arası / Between 0.51 mm and 1.50 mm

1.51 - 2.00 mm arası / Between 1.51 mm and 2.00 mm

2.01 mm’den fazla / More than 2.01 mm

5. İzleyen her yıl sonunda (ilk yıl sonrasında) hastalarınızda gözlemlediğiniz ortalama marjinal kemik kaybı (MBL) kaçtır? / What is the average marginal bone loss (MBL) you observe in your patients at the end of each subsequent year (after the first year)? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

0.10 mm ve daha az / 0.10 mm or less

0.11 mm – 0.20 mm arası / Between 0.11 mm and 0.20 mm

0.21 mm – 0.50 mm arası / Between 0.21 mm and 0.50 mm

0.51 – 1.00 mm arası / Between 0.51 and 1.00 mm

6. İmplant yerleştirme sırasında genellikle ulaştığınız tork değeri (Yerleştirme Torku - ITV) nedir? / What is the torque value you typically achieve during implant placement (Implantation Torque Value - ITV)? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

15 Ncm ve altı / 15 Ncm or less

16 - 20 Ncm arası / Between 16 Ncm and 20 Ncm

21 – 30 Ncm’nin üstü / 21-30 Ncm and higher

31 Ncm ve üstü / 31 Ncm and higher

7. İyileşme sonrası ölçülen ISQ değerleri genellikle hangi aralıktadır? / What is the typical range of ISQ values measured after recovery?

ISQ değeri ölçümü yapan hekimler tarafından doldurulmalıdır. Ölçüm yapmıyorsanız “Ölçüm yapılmadı” seçeneğini işaretleyiniz. / This section must be completed by the physician performing the ISQ measurement. If you are not performing the measurement, select “Measurement not performed”.

60 ve altı / 60 and less

60 üzeri / 60 and higher

Ölçüm yapılmadı / Measurement not performed

8. Hasta Memnuniyeti (PROs) skorlarına göre kullandığınız ürünleri dikkate alarak Medisolaris ürünlerine OHIP-14 (en iyi puan 0) skalasına göre kaç puan verirsiniz? / Based on the Patient Satisfaction (PROs) scores and taking into account the products you use, how many points would you give Medisolaris products on the OHIP-14 scale (where 0 is the highest score)? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

15 ve altı / 15 and less

15 ve 20 arası / Between 15 and 20

20 ve 30 arası / Between 20 and 30

30 ve 45 arası / Between 30 and 45

46 ve üzeri / 46 and higher

9. Hastalarınızdan gelen bildirimler neticesinde, hasta memnuniyet skorunu (VAS) 0-100 (%100 en iyi sonuç) arasında nasıl puanlarsınız? / Based on feedback from your patients, how would you rate the patient satisfaction score (VAS) on a scale of 0–100 (where 100 is the best result)? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

%80 ve üzeri / 80% or higher

%79 - %60 arası / Between 79% and 60%

%59 - %40 arası / Between 59% and 40%

%39 - %20 arası / Between 39% and 20%

%19’dan düşük / Less than 19%

Bölüm 2: Klinik Güvenlik ve Risk Takibi / Chapter 2: Clinical Safety and Risk Monitoring

10., 11. ve 14. soruları aşağıdaki gruplamaya göre yapmanızı rica ederiz. / Please answer Questions 10, 11, and 14 according to the following grouping.

Özellik / Feature	Peri-implantitis 10. Soru / Question 10	Peri-implant Mukozitis 11. Soru / Question 11	Post-Op Enfeksiyon 14. Soru / Question 14
Süreç / Process	Kronik (Zamana yayılan) Chronic (Long-term)	Kronik (Zamana yayılan) Chronic (Long-term)	Akut (Hızlı gelişen) Acute (Rapidly developing)
Hedef Dokular / Target Tissues	Yumuşak Doku + Kemik Soft Tissue + Bone	Sadece Yumuşak Doku Soft Tissue Only	Cerrahi yapılan bölge Surgical Site
Kemik Kaybı / Bone Loss	Var (İlerleyici) Present (Progressive)	Yok Absent	Genelde yok (erken evre) Generally absent (early stage)

Kaynak / Resource: DOI 10.1002/JPER.17-0588

10. Uyguladığınız implant sonuçlarına göre; Peri-İmplantitis görülme oranı tahminen kaçtır? / Based on the results of the implants you have placed, what is the estimated incidence rate of peri-implantitis? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

%5’den az / Less than 5%

%6 - %10 arasında / Between 6% and 10%

%11 - %30 arasında / Between 11% and 30%

%31 - %50 arasında / Between 31% and 50%

%51 ve fazlası / 51% or higher

11. Uyguladığınız implant sonuçlarına göre; Peri-İmplant Mukozitis (yumuşak doku inflamasyonu) görülme oranı kaçtır? / Based on the results of the implants you have placed, what is the incidence rate of peri-implant mucositis (soft tissue inflammation)? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

%20 ve daha az / 20% or less

%21 – %40 arasında / Between 21% and 40%

%41 - %60 arasında / Between 41% and 60%

%61’den fazla / More than 61%

12. Şu ana kadar kullandığınız ürünleri dikkate alarak fail oranları kaçtır? (Herhangi bir sebepten fail) / Based on the products you have used so far, what is the failure rate? (Failure for any reason) *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

%5’den az / Less than 5%

%6 - %10 arasında / Between 6% and 10%

%11 - %30 arasında / Between 11% and 30%

%31 - %50 arasında / Between 31% and 50%

%51 ve fazlası / 51% or higher

Bölüm 3: Nadir Komplikasyonlar / Chapter 3: Rare Complications

13. Şu ana kadar kullandığınız ürünleri baz aldığınızda, ürünle bağlantılı olarak oluşan enflamasyon oranı kaçtır? / Based on the products you have used so far, what is the rate of inflammation associated with the product? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

%5’den az / Less than 5%

%6 - %10 arasında / Between 6% and 10%

%11 - %30 arasında / Between 11% and 30%

%31 - %50 arasında / Between 31% and 50%

%51 ve fazlası / 51% or higher

14. Şu ana kadar kullandığınız ürünleri baz aldığınızda, ürünle bağlantılı olarak oluşan operasyon sonrası enfeksiyon (post-operative infection) oranı kaçtır? / Based on the products you have used so far, what is the rate of postoperative infection associated with the product? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

%1’den az / Less than 1%

%1 - %3 arasında / Between 1% and 3%

%4 - %10 arasında / Between 4% and 10%

%11 - %15 arasında / Between 11% and 15%

%16 ve fazlası / 16% or higher

15. Şu ana kadar kullandığınız ürünleri baz aldığınızda, ürünle bağlantılı olarak oluşan parestezi oranı kaçtır? / Based on the products you have used so far, what is the incidence of paresthesia associated with the product? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

%1’den az / Less than 1%

%1 - %3 arasında / Between 1% and 3%

%4 - %10 arasında / Between 4% and 10%

%11 - %15 arasında / Between 11% and 15%

%16 ve fazlası / 16% or higher

16. Şu ana kadar kullandığınız ürünleri baz aldığınızda, ürünle bağlantılı olarak oluşan sinüs perforasyonu oranı kaçtır? / Based on the products you have used so far, what is the rate of sinus perforation associated with the product? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

%1’den az / Less than 1%

%1 - %3 arasında / Between 1% and 3%

%4 - %10 arasında / Between 4% and 10%

%11 - %15 arasında / Between 11% and 15%

%16 ve fazlası / 16% or higher

17. Şu ana kadar kullandığınız ürünleri baz aldığınızda, ürünle bağlantılı olarak oluşan yara açılması (wound dehiscence) oranı kaçtır? / Based on the products you have used so far, what is the rate of wound dehiscence associated with the product? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

%1’den az / Less than 1%

%1 - %3 arasında / Between 1% and 3%

%4 - %10 arasında / Between 4% and 10%

%11 - %15 arasında / Between 11% and 15%

%16 ve fazlası / 16% or higher

Bölüm 4: Mekanik Değerlendirme / Chapter 4: Mechanical Evaluation

18. Şu ana kadar kullandığınız ürünleri baz aldığınızda; yaşadığınız implant kırılması oranı kaçtır? / Based on the products you have used so far, what is your implant fracture rate? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

%1’den az / Less than 1%

%1 - %5 arasında / Between 1% and 5%

%6 - %10 arasında / Between 6% and 10%

%11 - %15 arasında / Between 11% and 15%

%16 ve fazlası / 16% or higher

19. Şu ana kadar kullandığınız ürünleri baz aldığınızda; yaşadığınız abutment ve vida kırılması oranı kaçtır? / Based on the products you have used so far, what is your rate of abutment and screw fractures? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

%1’den az / Less than 1%

%1 - %5 arasında / Between 1% and 5%

%6 - %10 arasında / Between 6% and 10%

%11 - %15 arasında / Between 11% and 15%

%16 ve fazlası / 16% or higher

20. Şu ana kadar kullandığınız ürünleri baz aldığınızda; yaşadığınız abutment ve vida gevşemesi oranı kaçtır? / Based on the products you have used so far, what is the rate of abutment and screw loosening you have experienced? *

Lütfen ilgili kutucuğu seçtikten sonra değeri, noktalı yere yazınız. / Please select the appropriate box and enter the value in the space provided.

%1’den az / Less than 1%

%1 - %5 arasında / Between 1% and 5%

%6 - %10 arasında / Between 6% and 10%

%11 - %15 arasında / Between 11% and 15%

%16 ve fazlası / 16% or higher

21. Diğer bileşenlerde yaşadığınız mekanik komplikasyon var mıdır? Varsa komplikasyonu oranı ile belirtiniz lütfen. (Diğer bileşenler: iyileşme başlığı – metal housing vb.) / Have you experienced any mechanical complications with other components? If so, please specify the complication rate. (Other components: healing cap, metal housing, etc.)

Ürün Adı / Product Name

Karşılaşılan Mekanik Komplikasyon / Mechanical Complications Encountered

Oranı / Rate (%)

22. Aşağıda Medisolaris tarafından belirlenmiş olan olası yan etkiler listelenmektedir. Karşılaştığınız yan etki veya riskleri seçiniz; her seçim için ürün adı ve oran bilgisini giriniz. / The following is a list of possible side effects identified by Medisolaris. Select the side effects or risks encountered and enter the product name and rate for each selection.

23. Venüscon Dental İmplant ve Üstyapıları ile ilgili öneri ve şikayetiniz var mıdır? Varsa lütfen detayları ile belirtiniz. / Do you have any suggestions or complaints regarding Venuscon dental implants and abutments? If so, please provide details.

VAR / YES YOK / NO

Cevabınız var ise lütfen belirtiniz / If you have an answer, please indicate it

KVKK Açık Rıza ve Onay Metni / Explicit Consent and Approval Text

Türkçe

MEDİSOLARİS Sağlık Hizmetleri Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi’ne hitaben yapmış olduğum işbu ankette mevcut tüm bilgilerin tarafımdan açık rızam ile verildiğini, doğru ve güncel olduğunu beyan ederim. 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca kişisel verilerimin yürürlükteki mevzuata uygun olarak işlenmesine, korunmasına, paylaşılmasına ve üçüncü kişilere aktarılmasına muvafakat ediyorum.

English

I declare that all information provided by me in this survey addressed to MEDİSOLARİS Sağlık Hizmetleri Sanayi ve Ticaret Limited Şirketi has been given with my explicit consent and is accurate and up to date. Pursuant to the Turkish Personal Data Protection Law No. 6698, I consent to the processing, protection, sharing and transfer of my personal data to third parties in accordance with applicable legislation.

Yukarıdaki KVKK açık rıza ve onay metnini okudum, anladım ve kabul ediyorum.
I have read, understood and accept the explicit consent and approval text above.

İmza

Lütfen imzanızı aşağıdaki alana mouse veya parmak ile çiziniz. / Please draw your signature below.

Mouse veya parmak ile imza atabilirsiniz.

Venüscon Anket

VENÜSCON DENTAL İMPLANT ve ÜSTYAPILAR ANKET FORMU

1. 6 mm olan implantlar için; Sağkalım Oranı (Survival Rate), implantın ağızda kalma (kaybedilmeme) durumunu, nasıl değerlendirirsiniz? / For 6 mm implants: How do you assess the Survival Rate—the likelihood that the implant remains in the mouth (is not lost)? *

2. 8 mm ve üzeri boylardaki implantlarda; Sağkalım Oranı (Survival Rate), implantın ağızda kalma (kaybedilmeme) durumunu nasıl değerlendirirsiniz? / For implants 8 mm and larger: How do you assess the Survival Rate—that is, whether the implant remains in the mouth (is not lost)? *

3. Uyguladığınız implant sonuçlarına göre; implantların başarı* yüzdesi kaçtır? / Based on the results of the implants you have placed, what is the success* rate of the implants? *

4. İlk yıl sonunda hastalarınızda gözlemlediğiniz ortalama marjinal kemik kaybı (MBL) kaçtır? / What is the average marginal bone loss (MBL) you observed in your patients at the end of the first year? *

5. İzleyen her yıl sonunda (ilk yıl sonrasında) hastalarınızda gözlemlediğiniz ortalama marjinal kemik kaybı (MBL) kaçtır? / What is the average marginal bone loss (MBL) you observe in your patients at the end of each subsequent year (after the first year)? *

6. İmplant yerleştirme sırasında genellikle ulaştığınız tork değeri (Yerleştirme Torku - ITV) nedir? / What is the torque value you typically achieve during implant placement (Implantation Torque Value - ITV)? *

7. İyileşme sonrası ölçülen ISQ değerleri genellikle hangi aralıktadır? / What is the typical range of ISQ values measured after recovery?

9. Hastalarınızdan gelen bildirimler neticesinde, hasta memnuniyet skorunu (VAS) 0-100 (%100 en iyi sonuç) arasında nasıl puanlarsınız? / Based on feedback from your patients, how would you rate the patient satisfaction score (VAS) on a scale of 0–100 (where 100 is the best result)? *

10., 11. ve 14. soruları aşağıdaki gruplamaya göre yapmanızı rica ederiz. / Please answer Questions 10, 11, and 14 according to the following grouping.

10. Uyguladığınız implant sonuçlarına göre; Peri-İmplantitis görülme oranı tahminen kaçtır? / Based on the results of the implants you have placed, what is the estimated incidence rate of peri-implantitis? *

11. Uyguladığınız implant sonuçlarına göre; Peri-İmplant Mukozitis (yumuşak doku inflamasyonu) görülme oranı kaçtır? / Based on the results of the implants you have placed, what is the incidence rate of peri-implant mucositis (soft tissue inflammation)? *

12. Şu ana kadar kullandığınız ürünleri dikkate alarak fail oranları kaçtır? (Herhangi bir sebepten fail) / Based on the products you have used so far, what is the failure rate? (Failure for any reason) *

13. Şu ana kadar kullandığınız ürünleri baz aldığınızda, ürünle bağlantılı olarak oluşan enflamasyon oranı kaçtır? / Based on the products you have used so far, what is the rate of inflammation associated with the product? *

15. Şu ana kadar kullandığınız ürünleri baz aldığınızda, ürünle bağlantılı olarak oluşan parestezi oranı kaçtır? / Based on the products you have used so far, what is the incidence of paresthesia associated with the product? *

16. Şu ana kadar kullandığınız ürünleri baz aldığınızda, ürünle bağlantılı olarak oluşan sinüs perforasyonu oranı kaçtır? / Based on the products you have used so far, what is the rate of sinus perforation associated with the product? *

17. Şu ana kadar kullandığınız ürünleri baz aldığınızda, ürünle bağlantılı olarak oluşan yara açılması (wound dehiscence) oranı kaçtır? / Based on the products you have used so far, what is the rate of wound dehiscence associated with the product? *

18. Şu ana kadar kullandığınız ürünleri baz aldığınızda; yaşadığınız implant kırılması oranı kaçtır? / Based on the products you have used so far, what is your implant fracture rate? *

19. Şu ana kadar kullandığınız ürünleri baz aldığınızda; yaşadığınız abutment ve vida kırılması oranı kaçtır? / Based on the products you have used so far, what is your rate of abutment and screw fractures? *

20. Şu ana kadar kullandığınız ürünleri baz aldığınızda; yaşadığınız abutment ve vida gevşemesi oranı kaçtır? / Based on the products you have used so far, what is the rate of abutment and screw loosening you have experienced? *

23. Venüscon Dental İmplant ve Üstyapıları ile ilgili öneri ve şikayetiniz var mıdır? Varsa lütfen detayları ile belirtiniz. / Do you have any suggestions or complaints regarding Venuscon dental implants and abutments? If so, please provide details.

KVKK Açık Rıza ve Onay Metni / Explicit Consent and Approval Text

Türkçe

English

İmza